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脂肪也能栓塞?咋办?
日期:2018-05-16
       周一早上,急诊收了一位年轻男性小腿骨折患者,入院时肿胀明显,值班医生给予临时石膏外固定,准备等消肿后手术治疗。没想到,第二天中午患者突然出现意识不清,呼吸困难,氧饱和度直线下降。值班医生给我打电话,我当时第一反应:脂肪栓塞!迅速赶到科室,经过一个多小时紧张抢救,患者病情逐渐平稳(具体抢救措施略)。各项检查及检验结果及临床表现均支持脂肪栓塞的诊断。但是家属很不理解,来的时候好好的,今天上午还有说有笑,怎么到中午就昏迷了呢?啥是脂肪栓塞?脂肪又不在血管里为啥会栓塞?能不能醒过来?万一醒不过来怎么办?万一不行了怎么办?
 
       大家经常听说血栓、羊水栓塞等名词,而对于脂肪栓塞则比较陌生。正常情况下血管以外的脂肪组织并不进入血液循环,当某种原因导致血管和脂肪组织同时受损,脂滴则会进入血流中并阻塞于小血管引起临床症状,这就是脂肪栓塞。最常见于长骨(特殊别是大腿和小腿)骨折,严重脂肪组织挫伤,脂肪肝挤压伤或严重烧伤。脂肪栓塞主要影响肺和脑。直径大于20微米的脂滴最易引起肺栓,直径小于20微米的脂滴可通过肺泡壁毛细血管进入体循环,引起全身多器官的栓塞,最常脑和全身毛细血管。一般有4h~15d的潜伏期(平均约为46h),80% 在伤后48h以内发病。创伤的严重程度及长骨骨折的数量与脂栓的发生率成正相关,但很少发生于上肢骨折病人。
 
       脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和数量、栓塞的部位和全身受累的程度。 脂肪栓塞分为暴发型、完全型(经典型)和不完全型(亚临床型)。亚临床型预后较好,暴发型预后不良。清醒期很短又进入昏迷的患者提示病情十分危险。
 
 如何早期发现?
       主要是根据外伤史和临床表现,结合化验或检查结果做出判断。如果出现下列情况应及时考虑脂肪栓塞:
       主要标准 ①皮下出血点,常见于头、颈及上胸部等皮肤和黏膜部位;②呼吸系统症状,表现为呼吸急促(>35次/min),胸部X线有双肺暴风雪状阴影;③非颅脑损伤所致的脑部症状。
       次要标准 ①血氧分压下降(<8·0 kPa);②血红蛋白下降(<100 g/L)。
       参考标准 ①脉搏增快(>120次/min);②尿中有脂肪滴;③发热(>38℃);④血沉(>70 mm /h);⑤血中有游离脂肪滴;⑥血小板减少;⑦血中脂肪酶增加;⑧眼底镜检查视网膜有栓子。
       存在主要标准有2项或主要标准1项,次要或参考标准4项以上者即可诊断。
 
 如何正确的早期处理?
      对于脂肪栓塞,没有特效治疗方法,也没有能溶解脂肪栓子的药物。主要采取针对性或支持性治疗措施,旨在防止脂栓的进一步加重,纠正缺氧(呼吸支持)和酸中毒,减轻重要器官的功能损害(特别是脑保护),促进受累器官的功能恢复。一旦恢复,一般不会留下严重后遗症。  
           
 如何避免脂栓的的发生?
 
      脂肪栓塞很难完全避免,但可采取一些预防性的措施:
      1、对骨折肢体要及时、妥善固定,操作轻柔,持续抬高患肢促进静脉回流。2、及时纠正低血容量,防治休克;3、早期良好止痛。4、避免反复手法复位。5、手术操作要轻柔。
      总之:骨折后一旦发生脂栓就比较凶险,及时诊断,早期支持及对症综合治疗,对减低死亡率具有重要意义。妥善固定骨折断端,操作轻柔,很重要。患肢抬高也有预防作用。如果经过治疗,患者生存了下来,一般不会留下严重后遗症。
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